Wilms tümörü (nefroblastom) çok yüksek dereceli bir böbrek kanseridir. Bu metinde, hastalık, formları, çocuklara ne sıklıkla ve neden bulaştığı, semptomların neler olduğu, nasıl teşhis edildiği, çocukların nasıl tedavi edildiği ve bu hastalıktan kurtulma şansları hakkında önemli bilgiler alacaksınız.
Wilms tümörü nedir?
Wilms’ tümörü, böbreğin çok yüksek dereceli katı bir tümörüdür. Aynı zamanda nefroblastom olarak da adlandırılmaktadır. Kelimenin “nefro” kısmı böbrek anlamına gelmektedir. “blastoma” kısmı ise, tümör anlamına gelmektedir. Tümör, Heidelberg’den Alman cerrah Max Wilms’in adını almıştır. Geçen yüzyılın başında, Max Wilms bu hastalıkla uğraşmış ve ilk kez ayrıntılı olarak tanımlamıştır.
Wilms tümörü, organizmanın doğum öncesi gelişimi sırasında gelişmeye başlayan mutasyona uğramış ilkel dokudan kaynaklanmaktadır. Farklı doku türlerinden dolayı ortaya çıkabilmektedir. Ancak çoğu zaman, bu tümör böbrek dokusunun progenitör hücrelerinden büyümektedir. Fakat aynı zamanda diğer dokuların olgunlaşmamış progenitörlerini de içerebilmektedir. Örneğin, kas, kıkırdak ve epitel dokusu üzerinde etkileri görülebilmektedir. Bu nedenle nefroblastoma “karışık tümör” olarak adlandırılmaktadır.
Nefroblastomun malignitesi, hızla büyümesi ve erken metastaz yapmaya başlaması gerçeğinde yatmaktadır. Wilms tümörü teşhisi konan çocukların yaklaşık %10’unda tanı anında zaten metastaz vardır. Genel olarak, böbreklere bitişik lenf düğümlerini, ayrıca akciğerleri ve karaciğeri etkilemektedir. Bazı çocuklarda (yaklaşık %5), Wilms tümörü hemen her iki böbreği de etkilemektedir. Tipik olarak bu durum çocuklarda tümör olarak, nefroblastomatozis adı verilen bir dokudan büyümektedir. Ayrıca böbreklerin olgunlaşmamış fetal [embriyonik] dokusudur. Wilms tümörünün onunla başladığına da inanılmaktadır.
Çocukluk çağındaki diğer onkolojik hastalıklardan daha sık görülmektedir. Belirli anomalileri (gelişim kusurları) ve / veya kalıtsal kanser sendromları olan çocuklar nefroblastomdan muzdariptir.
Çocuklarda Wilms tümörü ne kadar yaygındır?
Çocukluk ve ergenlik döneminde Wilms tümörü (nefroblastom) tüm kanserlerin yaklaşık %5.5’ini oluşturmaktadır. Çocuklarda en sık görülen böbrek kanseridir. Bu yaşta en sık görülen solid tümörlerden biri olarak kabul edilmektedir. Almanya’da, Çocuk Kanser Kayıtları (Mainz) her yıl 14 yaşın altındaki çocuklarda ve ergenlerde yaklaşık 100 yeni nefroblastom vakası kaydetmektedir. Yani istatistiklere göre 15 yaş altı 100.000 çocuktan biri hastalanmaktadır.
Wilms tümörü embriyonik bir tümör olduğundan, çoğunlukla çocukları erken yaşta etkilemektedir. Vakaların %68’i bir ila beş yaş arası çocuklar, %16’sı ise bebeklerdir. Kızlar erkeklerden biraz daha sık hastalanmaktadır. Ancak Wilms tümörü daha büyük çocuklarda ve ergenlerde de görülebilmektedir. Yetişkinler ise, çok nadiren ortaya çıkmaktadır.
Çocuklarda neden Wilms tümörü olmaktadadır?
Çocukların neden Wilms tümörü olduğunu kimse tam olarak bilmemektedir. Ancak bilim adamları, tümörün belirli genlerdeki ve kromozomlardaki değişikliklerle ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Günümüzde en çok on birinci kromozom üzerinde yer alan Wilms tümör geni 1 [WT1 geni] olarak adlandırılan kısım incelenmiştir. Çocuklarda böbreklerin normal gelişimi için önemlidir. Ayrıca içinde herhangi bir değişiklik olursa, bir tümör ve / veya başka anomaliler (gelişimdeki kusurlar) oluştura bilmektedir. Bilim adamları ayrıca on birinci kromozomda ve Wilms tümörünün oluşumunda rol oynayan diğer kromozomlarda, başka genler de bulmuşlardır. Kromozomun yapısı hasar görürse veya belirli bir kromozomun sayısı değişmeye başlarsa, nefroblastom gelişme riski artmaktadır.
Wilms tümörü genellikle WAGR sendromu için, birkaç anormal gelişimin semptomlarını birleştirmektedir. Beckwith-Wiedemann sendromu (artmış vücut ağırlığı ve iç organlar), Denis Dresh sendromu (genital organların az gelişmişliği) gibi doğuştan kanser sendromu olan çocuklarda görülmektedir. Bu hastalıkları olan çocukların gelişimsel engelleri de vardır. Bunun dışında kansere yakalanma risklerini de yükseltmektedir. Ailede Wilms tümörü varsa, bu aileden gelen çocuğun da nefroblastoma yakalanma olasılığı artmaktadır. Kalıtım nedeniyle herhangi bir gelişimsel anormallik olmasa bile ortaya çıkabilmektedir. Aile içinde Wilms tümörü vakaları oldukça nadirdir (yaklaşık %1). Ayrıca bu çocuklarda tümör genellikle her iki böbreği de etkilemektedir. Etkilenen çocukların çoğunda Wilms tümörü ilk kez ortaya çıkarmaktadır. Ailede izole bir vaka, yani ailede ne bir genetik sendrom, ne de başka bir kalıtsal hastalık yoktur.
Bilim adamları, çevre ile nefroblastom oluşumu üzerindeki etkisi arasında bir bağlantı bulamamışlardır.
Hastalığın belirtileri nelerdir?
İlk başta Wilms tümörü nedeniyle çocuklar hiçbir şeye zarar vermezler ve hiçbir şeyden şikayet etmezler. Hasta çocuklarda mide yoğundur. Öne “şişmiş” gibi görünmektedir. Ebeveynler ise, bunu iyi bir iştaha bağlamaktadır. Çoğu zaman rutin bir tıbbi muayene sırasında bir çocuk doktoru, çocuğun karnındaki büyük bir tümörü (vakaların yaklaşık %10’unu) inceleyerek yanlışlıkla nefroblastom bulmaktadır. Başka hiçbir semptom da yoktur. Çok nadiren, çocuklarda nefroblastomun ilk belirtisi karın ağrısı veya idrarda kan safsızlıkları vardır. Çocuklarda kilo verme, yüksek ateş, hazımsızlık (kabızlık gibi), yüksek tansiyon ve akciğerlerdeki metastazlara bağlı öksürük olabilmektedir. Bir çocuğun zaten belirli genetik sendromları ve gelişimsel anomalileri varsa, o zaman Wilms tümörü olduğundan şüphelenmeye yardımcı olurlar.
Wilms tümörü nasıl teşhis edilmektedir?
Çocuğun dış muayenesinden ve tıbbi öyküden sonra, çocuk doktoru Wilms’in tümöründen şüphelenirse, doktor bu onkoloji türünde uzmanlaşmış bir kliniğe (çocuk onkoloji hastanesi) sevk edecektir. Wilms tümöründen şüpheleniliyorsa, tanıyı doğrulamak için öncelikle çeşitli testler ve çalışmalar yapılmalıdır. İkincisi, nefroblastomun spesifik formunu bulmak ve hastalığın vücuda ne kadar yayıldığını öğrenmek gerekmektedir. Bu nedenle soruların cevaplarını aldıktan sonra, optimal tedavi taktiklerini planlamaya ve bir prognoz vermeye başlanması gerekmektedir.
Görüntüleme çalışmaları
Ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntülerden alınan tanı yöntemleri (dış muayeneden sonra) tanı için önemli bir rol oynamaktadır. Wilms tümörünü diğer hastalıklardan (örn., nöroblastoma, lenfoma veya nöroblastomatozis, karsinom) %95’e kadar güvenle ayırt edebilmektedir. Ayrıca, görüntüler tümörün boyutunu ve vücuttaki yaygınlık derecesini doğru bir şekilde değerlendirebilmektedir. Ancak en doğru teşhisin koşulu, yüksek kaliteli ekipman ve görüntüleri kullanarak teşhis yapan doktorun kapsamlı deneyimidir. Bu özellikle burada önemlidir. Çünkü Almanya’da tanının mikroskobik (histolojik) doğrulaması, yani bir tümör örneği alındığında ve daha sonra mikroskop altında incelendiğinde, genellikle ilk kemoterapi sürecinden sonra gerçekleştirilmektedir.
Teşhisin netleştirilmesi ve metastaz araştırması
Bazen Wilms tümörünü görüntülere göre diğer hastalıklardan, örneğin nöroblastomdan doğru bir şekilde ayırt etmek imkansız olmaktadır. Bu nedenle daha sonra ek bir muayene istene bilmektedir. Örneğin nefroblastomu, nöroblastomdan ayırt etmek için MIBG sintigrafisi yapılmaktadır. Ya da vücutta, çocuğun nöroblastoması varsa bulunabilecek belirli tümör belirteçlerini aranmaktadır. Diğer çalışmalar vücuttaki metastazları doğrulamalı veya ekarte etmelidir. Bu nedenle, akciğerlerde metastaz bulmak için her zaman bir röntgen muayenesi veya göğüs bilgisayarlı tomografisi reçete edilmektedir.
Tedavi öncesi muayene ve tahliller
Tedavi planına bağlı olarak ve bazı organların nasıl çalıştığını kontrol etmek için tedaviye başlamadan önce ek tetkikler yapılmalıdır. Bu nedenle, özellikle çocuklarda kemoterapiden önce kalbin nasıl çalıştığını (ekokardiyogram – EchoCG), işitmeyi (odyometri) ve böbrekleri (nükleer tıp yöntemlerini kullanarak) kontrol ederler. Tedavi sırasında herhangi bir değişiklik meydana gelirse, bunlar muayenenin ilk sonuçları ile karşılaştırılmaktadır. Buna bağlı olarak ise, tedavi tetkikleri ayarlanabilmektedir.
Doku örneklerinin incelenmesi
Yalnızca ameliyat öncesi kemoterapi kürü tamamlandığında (4 ila 6 hafta sürer) ve görüntüler tanıyı açıkça doğruladığında, tümör biyopsisi yapılmaktadır. Tümör dokusu mikroskop altında incelenmektedir (histolojik analiz). Ayrıca moleküler ile genetik analiz yapılmaktadır. Ameliyat sırasında tümörün kendisi çıkarıldığında bir tümör biyopsisi yapılmalıdır. Sadece istisnai durumlarda, tümör dokusu örneğini elde etmek için tedaviye başlamadan önce bir operasyon veya ince bir iğne ile biyopsi yapılmaktadır.
Listelenen tüm testler ve çalışmalar her çocuğa verilmemektedir. Tersine, birisine adını vermediğimiz ek çalışmalar atanabilmektedir. Doktorunuza, çocuğunuzun hangi spesifik testleri yaptıracağını ve neden gerekli olduğunu sormak gerekmektedir.
Tedavi planı nasıl yapılmaktadır?
Kesin teşhis konulduktan sonra doktorlar bir tedavi planı hazırlamaktadır. Hastayı yöneten uzmanlar, belirli noktaları dikkate alan bireysel bir tedavi programı (sözde riske uygun tedavi) hazırlamaktadır. Bunlara risk faktörleri (prognostik faktörler) denmektedir. Ayrıca hastalığın gelişiminin prognozunu etkilemektedir. Wilms tümörlü çocuklarda en önemli prognostik faktörler şunlardır;
- Hastalığın evresi: yani tanı anında tümörün vücuda ne kadar yayıldığı ve cerrahi olarak ne ölçüde çıkarılabileceği;
- Nefroblastom varyantı: burada histolojik analizin sonuçları önemlidir. Onlardan tümörün nasıl büyüdüğünü, yani ne derece maligniteye sahip olduğunu anlayabilirsiniz. Ayrıca tümörün kemoterapiye nasıl tepki verdiğini ve moleküler genetik özelliklerinin neler olduğunu dikkate alınmalıdır. Bir tedavi planı hazırlanırken çeşitli faktörler (önemlerine bağlı olarak) dikkate alınmalıdır. En etkili tedavi sonuçlarını elde etmek için her hasta için bireysel terapi taktikleri üzerinde çalışılmaktadır.
Wilms tümörü nasıl tedavi edilmektedir?
Wilms tümörü olan çocukların tedavisi birleştirilmektedir. Bu durum esas olarak cerrahi ve kemoterapiden oluştuğu anlamına gelmektedir. Çoğu zaman, çocuklar tümörün boyutunu küçültmek için bir kemoterapi kürü ile tedavi edilmektedir. Daha sonra ise, tümör daha ameliyat edilebilir hale gelmektedir. Bazı çocuklarda tedavi hemen ameliyatla başlamaktadır. Ameliyatın amacı, tümörü ve olası metastazları çıkarmaktır. Kemoterapi genellikle ameliyattan sonra devam etmektedir. Ameliyat sonrası tümörün evresine ve/veya halen metastaz olup olmamasına bağlı olarak tümör bölgesinin ışınlanması ek olarak reçete edilebilmektedir.
Her bir vakada tedavi taktiklerinin seçimi, histolojik analizin sonuçlarına (nefroblastom varyantı) dayanmaktadır. Ameliyattan sonra ise, tümörün yayılma aşamasına (tümör evresi) bağlıdır. Hastalığın sonraki aşaması ve tümör ne kadar kötü huyluysa, tedavi o kadar yoğun ve karmaşık olmaktadır. Amaç sadece hasta bir çocuğu iyileştirmek değil, aynı zamanda tedavi sonrası komplikasyon risklerini de azaltmaktadır. Ayrıca uzun vadeli sonuçların ve yan etkilerin risklerini en aza indirmektir.
Modern terapötik kılavuzlarda Uluslararası Pediatrik Onkologlar ve Hematologlar Derneği (SIOP) ve Alman Derneği (GPOH) aşağıdaki tedavi aşamalarına uyulmasını önermektedir;
Ameliyat öncesi kemoterapi (ameliyat öncesi kurs)
Almanya ve diğer Avrupa ülkelerinde 6 ay ile 16 yaş arasındaki tüm çocuklara kemoterapi başlanmaktadır. Çünkü preoperatif kemoterapinin genel olarak tümör boyutunu küçülttüğü gösterilmiştir. Bu nedenle, kurstan sonra tümörün çalışması daha kolaydır. Kemoterapi ayrıca operasyon sırasında tümörün yırtılması ve tümör hücrelerinin karın boşluğuna dağılması riskini de azaltmaktadır.
Mümkün olduğu kadar çok malign hücreyi öldürmek için birkaç ilacın bir kombinasyonu kullanılmalıdır. Bu ilaçlar hücre büyümesini engeller (sitostatikler) ve Wilms tümörlü çocuklarda en etkili oldukları kanıtlanmıştır. Her şeyden önce, bunlar vinkristin ve aktinomisin D’dir. Bazı hastalarda tümör her iki böbreği metastaz yapmış veya etkilemişse, ek olarak bir antrasiklin ilacı (doksorubisin) reçete edilmektedir.
Ameliyat öncesi kemoterapi kürü genellikle dört hafta sürmektedir. Bir çocuğun tümörü metastaz yapmışsa, altı hafta da sürebilmektedir. Bilateral nefroblastomlu çocuklarda kurs bireysel olarak planlanmaktadır. Bu durumda, her iki böbrekteki tümörü çıkarmak ve her iki böbreği de tutmak için ameliyata hazırlanırlar.
6 aylıktan küçük bebekler ve 16 yaşından büyük adolesanlar ameliyat öncesi kemoterapi almazlar. Çünkü bu yaş gruplarında çocuklar, örneğin kemoterapi olmadan farklı şekilde tedavi edilen başka tipte böbrek tümörleri (örn., renal hücreli karsinom, konjenital mezoblastik nefrom) geliştirirler. Bu çocuklarda tümör dokusu örneği almak için ameliyat olmak önemlidir. Sadece belirli bir tümör tipi bilindiğinde tedavi tekitleri seçilmektedir.
Ameliyat
Operasyonun amacı, tümörü tamamen çıkarmak, histolojik ve moleküler genetik analiz için materyal elde etmektir. Ayrıca tümörün vücutta ne kadar yayıldığını da bulmak gerekmektedir.
Hangi spesifik operasyonun gerçekleştirileceği bir böbreğin mi, yoksa her iki böbreğin bir tümörden etkilenip etkilenmediğine bağlıdır. Wilms tümörü bir böbreği etkilediyse, genel olarak, tüm tümör alınmaktadır. Ayrıca bazen büyüdüğü böbrekle birlikte çıkarılmaktadır. Bu tür ameliyatlara nefrektomi denmektedir. İlerleyen haftalarda ve aylarda kalan böbrek büyümektedir. Ayrıca yavaş yavaş tüm işi tamamen devralabilmektedir. Burada, çocuğun kalan böbreğinin, kronik iltihaplanma veya yeni bir Wilms tümörü nedeniyle daha fazla acı çekmemesi önemlidir. Hastalık her iki böbreği de etkilediyse (bilateral nefroblastom), o zaman katılan doktorlar operasyon hakkında bireysel bir karar vermektedir. Yani böbreklerden en az birini kurtaracak bir tedavi taktiği seçmektedir.
Çocuğun ameliyat öncesi kemoterapi küründen sonra hala akciğer metastazı varsa, cerrahi olarak da alınabilirler. Burada ameliyatın deneyimli bir çocuk cerrahı veya deneyimli bir çocuk üroloğu tarafından yapılması önemlidir.
Ameliyat sonrası kemoterapi (ameliyat sonrası kurs)
Ameliyattan sonra, genel olarak kemoterapi devam etmektedir. Sadece düşük dereceli Wilms tümörü olan çocuklarda, sadece bir böbreğe yerleşmiştir. Diğerlerinde ise cerrahi olarak tamamen çıkarılmış bir tedavi operasyonla sona ermektedir.
Diğer tüm çocuklar bir kemoterapi kürü ile tedavi edilmeye devam etmektedir. Kursun süresi ve yoğunluğu, tümörün varyantına bağlıdır. Operasyon sırasında tümörün hacmine ve tümörün vücutta yayılma derecesine de bağlıdır. Uzak metastazları olmayan düşük dereceli veya orta dereceli tümörler (tümör evre I ila III), iki sitostatik (vinkristin ve aktinomisin-D) kombinasyonu ile tedavi edilmeye devam etmektedir.
Malignite derecesi çok yüksekse ve hastalığın evresi geçse, sitostatiklerin bir kombinasyonu dört ilaçtan oluşabilmektedir. Örneğin, doksorubisin, karboplatin, etoposid ve siklofosfamid bunlardan bazılarıdır. Kemoterapinin seyri bir ay da sürebilmektedir. Eğer çocukta orta derecede maligniteli ve evre I bir Wilms tümörü varsa, ancak o zaman 8 ila 10 ay arasında sürebilmektedir.
Radyasyon tedavisi
Sitostatiklerin yeni etkili kombinasyonlarının ortaya çıkması ve ameliyat öncesi bir kemoterapi kürünün yürütülmesini sağlamıştır. Bu nedenle çoğu hasta için radyasyon tedavisini terk etmeyi mümkün kılmıştır. Ancak kemoterapi ve ameliyattan sonra bazı çocuklara hala radyasyon verilmesi gerekmektedir. Bunlar orta dereceli tümörlü hastalar (evre III’ten başlayarak) ve yüksek dereceli tümör malignitesi olan hastalardır (evre II’den başlayarak).
Sadece tümörün bulunduğu bölge ışınlanmaktadır. Radyasyon dozu 15 ila 30 Gy arasında olabilmektedir. Çocuğun hala tümör kalıntıları varsa, radyasyon dozu arttırılmaktadır. Ayrıca kalan tümör alanı noktasal olarak da ışınlanmaktadır. Ameliyat sırasında tümör rüptüre olmuşsa (patlamışsa), tüm karın boşluğunun ışınlanması gerekmektedir. Çocuğun ameliyat öncesi kemoterapi ve ameliyattan sonra akciğerlerde hala metastaz varsa, göğüs boşluğunun radyasyonu da ayrıca reçete edile bilmektedir.
Çocukları tedavi etmek için hangi protokoller ve kayıtlar kullanılmaktadır?
Tüm büyük tedavi merkezleri, Wilms tümörlü çocukları ve ergenleri standart protokollere göre tedavi etmektedir. Tüm programların amacı, uzun vadeli sağ kalımı artırmaktır. Aynı zamanda çocuğun vücudu üzerindeki uzun vadeli etkilerini de azaltmaktır. Almanya’da bu tür tedavi programlarına/protokollerine terapi optimizasyon çalışmaları denmektedir. Bütün hasta çocukları tedavi ediyorlardır.
Ağustos 2011’de, Almanca konuşulan ülkelerde Almanya, Avusturya ve İsviçre’den en az 100 pediatri kliniğinin katıldığı çok yıllı bir terapi optimizasyon çalışması tamamlanmıştır. Araştırma Alman Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Derneği (GPOH) Nefroblastom Merkezi Çalışma Grubu tarafından yönetilmiştir. Uluslararası Pediatrik Onkoloji Derneği (SIOP) de Nefroblastom çalışmasının bir parçası olmuştur.
Günümüzde yeni bir SIOP protokolü geliştirilmektedir. Son versiyonu görünene kadar, Wilms tümörlü tüm çocuklar ve ergenler tedavi kaydına girilmektedir. En son protokolün tavsiyelerine göre de tedavi edilmektedir. Araştırma grubunun merkez ofisi Saarland’daki Hamburg Üniversite Hastanesindedir.
Wilms tümörünün tedavi şansı nedir?
Çocukları, Wilms tümöründen iyileştirme şansı çok yüksektir. Son derece doğru yeni tanı yöntemleri ortaya çıkmıştır. Ayrıca standartlaştırılmış kombinasyon tedavisi protokolleri sayesinde hastaların yaklaşık %90’ını iyileştirmektedir.
Her bir çocuk için prognoz, öncelikle Wilms tümörünün hangi varyantına hasta olduğuna ve hastalığın tanı anında ne kadar yayıldığına (hastalığın evresi) bağlıdır. Genel olarak, tümör ne kadar az kanserliyse ve tanı ne kadar erken konursa, iyileşme şansı o kadar yüksektir. Bu nedenle, metastazı veya düşük veya orta derecede maligniteye sahip bir tümörü olmayan hasta çocukların %90’ından fazlasının tedavi edilmesi ile sonuçlanmaktadır. Yüksek dereceli tümörü olan çocuklar daha az olumlu bir prognoza sahiptir.
Bununla birlikte, Wilms tümörünün ileri evrelerindeki çocuklar, belirli koşullar altında iyi bir iyileşme şansına sahip olabilmektedir. Uzak metastazlı hastalarda (hastalığın IV. evresi), iyileşme şansı öncelikle hastalığın kemoterapiye nasıl yanıt verdiğine bağlıdır. Ameliyat öncesi kemoterapi alınmalıdır. Eğer ameliyattan sonra tümör odağını tamamen yok etmek mümkünse, hastalığın %80’ine kadarı tedavi edilebilmesi mümkündür.
Gerekli açıklama: İyileşenlerin bahsi geçen yüzdeleri istatistiksel göstergelerdir. Sadece Wilms tümörüne yakalanan tüm çocukların tamamını doğru ve güvenilir bir şekilde tanımlamaktadır. İstatistikler, belirli bir çocuğun iyileşip iyileşmeyeceğini tahmin edememektedir. Çocuğunuzda bulunan hastalığın varyantını prognoz açısından nasıl değerlendirdiğini doktorunuza sormanız tavsiye edilmektedir.
