Ülser, yemek borusunun astarında derin bir kusurun ortaya çıkması ile karakterize bir hastalıktır.
Sindirim sistemi ile birlikte çalışan organlardan oluşmaktadır. Bunlardan en az biri düzgün çalışmıyorsa, tüm sistemin çalışması bozulmaktadır. Özofagus ülseri, yeterli tedavinin yokluğunda tedavisi çok daha zor olan ve ciddi komplikasyonlara yol açabilen oldukça yaygın bir hastalıktır.
Çoğu durumda bir ülserin görünümü, mide suyunun yemek borusunun mukoza zarı üzerinde tahriş edici bir etkisi üzerine meydana gelmektedir. Bu tür ülserlere ise, peptik ülser denmektedir. Mide içeriğinin özofagus boşluğuna geri akışına yol açan alt özofagus sfinkterinin yetersizliği ile gözlenmektedir. Çok daha az sıklıkla, farklı türdeki hastalıkların arka planında ortaya çıkan yemek borusunun sözde semptomatik ülserleriyle karşılaşabilirsiniz. Örneğin, yan etkisi yemek borusunun mukoza zarı üzerinde tahriş edici bir etkisi olan ilaçların uzun süreli kullanımı tehlikelidir. Göğüs organlarının onkolojisi için radyasyon tedavisinin bir sonucu olarak, psiko-duygusal strese uzun süre maruz kalma vb. sebeplerle ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca, özofagusun dekübital ülserleri, hastanın beslendiği mide tüpünün uzun süre ayakta kalması sonucu ortaya çıkması ile izole edilmektedir. Özofagus ülserlerinin gelişimi aşağıdaki nedenlerle ayırt edilmektedir;
- GÖRH (gastroözofageal reflü hastalığı);
- Diyaframın özofagus açıklığının eksenel fıtığı;
- Alt özofagus sfinkterinin yetersizliği;
- Yemek borusunun mukoza zarını olumsuz etkileyen bazı ilaçları uzun süre kullanması;
- Yemek borusunda bir tümör, stenoz veya divertikül varlığı. Daha sonra ki dönemde ise, lümeninde gıda durgunluğu eşlik etmesi.
- Mukoza zarının ülserasyonunun eşlik ettiği bazı sistemik hastalıkların varlığı (örneğin, Sjögren sendromu, Behçet sendromu);
- Yemek borusunun astarına zarar verebilecek mide tüpünün uzun süre ayakta kalması;
- Bazı durumlarda, yemek borusunun mukoza zarının ifadesi, viral enfeksiyonların (CMV, HIV, influenza virüsü, herpes) arka planında meydana gelmektedir.
- Göğüs kanseri için radyasyon tedavisine maruz kalma sırasında da oluşabilmektedir.
Özofagus ülseri olasılığını gösteren semptomlar bulursanız, derhal gastrointestinal sistem hastalıklarını teşhis eden ve tedavi eden bir gastroenteroloğa danışmanız gerekmektedir. Hastalığın uygun tedavisinin yokluğunda, tedaviye çok daha az yanıt veren çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bazı durumlarda ise, acil cerrahi müdahale gerekebilmektedir. Bu nedenle hiçbir durumda durumunuzu ihmal etmemelisiniz.
Ülser hastalığı ve belirtileri
Hastalık, yemek yerken ortaya çıkan ve esas olarak xiphoid işleminin arkasında lokalize olan göğüs ağrıları yaratmaktadır. Alt yemek borusu etkilenirse ağrı epigastrik bölgeye (üst karın) lokalize olabilmektedir. Ayrıca ağrı genellikle yanma hissi vermektedir.
Hastalığın ağrısına ek olarak bulantı, mide ekşimesi ve ekşi geğirme görülebilmektedir. Çoğu durumda mide ekşimesi görünümü, mide içeriğinin yemek borusunun lümenine geri akışından kaynaklanmaktadır. Aynı zamanda hastalar, bir doktordan yardım almaya veya evde mide suyunun asitliğini azaltan ilaçları kullanmaya zorlayan yüksek derecede mide ekşimesi yoğunluğunda fark edebilmektedir. Bunun dışında şiddetli mide ekşimesi ve xiphoid işlemi bölgesinde ağrının doruğunda, çoğunlukla tek olan ve geçici bir rahatlama sağlayan kusma meydana gelebilmektedir.
Yemek sırasında ortaya çıkan ağrıdan kurtulmak için, kişi yemek yemekten kaçınmaktadır. Bu da kilo kaybına neden olabilmektedir. Ayrıca ülserasyonun arka planına karşı, yemek borusunun çevresindeki mukoza zarının ödemi oluşabilmektedir. Bu da hareketliliğinin ihlaline yol açmaktadır. Bu, yutma eylemi (disfaji) ihlaline yol açabilmektedir. Aynı zaman da disfaji gelişiminin nedeni, ülserin sıkışması sonucu oluşan yemek borusunun stenotik daralması olabilmektedir.
4 derece disfaji vardır. Bunlar;
- Derece 1, yutma sırasında ağrılı hislerin ortaya çıkmasıyla kendini gösterebilen katı yiyecekleri yutmada periyodik zorluk ile karakterizedir.
- Derece 2, yarı sıvı halde yemek yeme yeteneğini korurken yemek borusu yoluyla katı gıda geçirgenliğinin kalıcı olarak bozulmasından kaynaklanmaktadır.
- Yemek borusunda yarı sıvı gıdaların bozulmuş açıklığı ile karakterizedir. Bir kişi sadece sıvı yiyecekler yiyebilmektedir.
- Sadece suyu değil, kendi tükürüğünüzü bile yutmanın imkansız hale geldiği son seviyedir.
Ülser hastalığı ve teşhisi
Tanı, hasta şikayetlerinin toplanmasıyla başlamaktadır. Hasta, xiphoid işleminde veya epigastriumda ağrı, mide ekşimesi, mide bulantısı veya disfaji sebepleri üzerine doktora danışmaktadır. Ağrı sendromu, özofagus ülseri kliniğindeki ana semptomlardan biri olduğundan, hastayı ağrının doğası, başlama zamanı, neyle ilişkili olabileceği vb. hakkında ayrıntılı olarak sorgulama yapılmaktadır. Genel olarak , ağrı yemek sırasında ortaya çıkmakta ve ortalama derece yoğunluğa sahip olmaktadır. Göğüs ağrısının ortaya çıkması öncelikle kardiyovasküler sistemle ilgili sorunları göstermektedir. Özellikle de gıda alımıyla değil, fiziksel aktivite veya psiko-duygusal stresle tetiklenen anjina pektoris atağı lehine şüpheler bulunmaktadır. Bu nedenle anamnezin dikkatli bir şekilde alınması ve gerekli ayırıcı tanının yapılması son derece önemlidir.
Enstrümantal tanı yöntemlerinden en bilgilendirici olanı, sadece yemek borusunun mukoza zarının anlaşılmamaktadır. Aynı zamanda sindirim sisteminin alt kısımlarının incelenmesi ile başlamaktadır. Mide ve oniki parmak bağırsağının da durumunu değerlendirmeyi mümkün kılan EFGDS’dir. Çalışma sırasında bir özofagus ülseri tespit edilirse, bir kenar biyopsisi yapılmaktadır. Ardından örneğin histolojik ve morfolojik analizleri yapılır. Böylece biyopsi yardımı ile malign yapıdaki oluşumlarla ayırıcı tanı yapılabilmektedir.
Yemek borusunun x-ışınları kullanılarak görüntülendiği bir yemek borusu röntgeni de kullanılabilmektedir. Çalışma sırasında yemek borusunun yeri, organın duvarlarının durumu, sfinkterleri ve lümenin çapı değerlendirilmektedir. Dolaylı olarak ülseratif bir kusurun varlığını gösteren mukoza zarında, hareketliliğinin özellikleri hakkında sonuçlar çıkarılmaktadır.
Aynı şekilde mide içeriğinin özofagus mukozasını olumsuz etkileyen özofagus lümenine geri akışını tespit etmek için intraözofageal pH ölçümü yapılmalıdır. Bu çalışma, bir asidogastrometreye bağlı pH-metrik ve intraözofageal prob kullanılarak gerçekleştirilen özofagus boşluğundaki asitliğin değerlendirilmesinden ibarettir.
Mide içeriğinin özofagus boşluğuna geri akışına katkıda bulunan kardiyak sfinkterin gevşemesinin tespiti, sadece EFGDS yardımıyla tespit edilmemektedir. Aynı zamanda özofagus manometrisi yardımıyla da mümkündür. Çalışma sırasında özofagusun kontraktilitesi belirlenmelidir. Ayrıca özofagusun üst ve alt sfinkterlerinin aktivitesi de değerlendirilmelidir.
Ülser hastalığı ve tedavisi
Doğru beslenme ve diyet tedavide önemli rol oynamaktadır. Bunun dışında kesirli öğünleri gözlemlemek gerekmektedir. Yani öğünler günde 5-6 kez küçük miktarlarda alınmalıdır. Çok sıcak veya tersine çok soğuk yiyecekler yemek tavsiye edilmemektedir. Alt özofagus sfinkterinin tonunu olumsuz etkileyen yiyecekler diyetten çıkarılmalıdır. Bu tür bir eylem, yüksek yağ içeriği, baharatlar, siyah kahve, mantar, beyaz lahana içeren ürünlere sahiptir.
Aynı şekilde, yemek borusunun mukoza zarını tahriş eden, örneğin soğan, sarımsak, domates, kuzukulağı, kızarmış yiyecekler vb. tüketilmemelidir. Çavdar veya herhangi bir taze ekmek ile puf veya hamur işlerinden yapılan un ürünleri tamamen hariç tutulmalıdır. Ayrıca et ve kümes hayvanları yerken, yağsız çeşitler tercih edilmelidir.
Süt ürünleri, sindirim sisteminin mukoza zarı üzerinde faydalı bir etkiye sahiptir. Ancak yüksek asitli süt ürünlerinin kullanımının reddedilmesinin şiddetle tavsiye edildiğini unutmamalısınız. Ayrıca son öğünün beklenen uykudan en geç 3 saat önce olması gerektiğini hatırlamak önemlidir.
Bir kişinin kalp sfinkterinin çalışmasında anormallikleri varsa, yemekten hemen sonra yatay bir pozisyon almaması önerilmektedir. Mide içeriğinin özofagus boşluğuna geri akmasını önlemek için, yemekten sonra en az 30 dakika oturma pozisyonunda olması gerekmektedir. Ancak bu süreden sonra yatay pozisyon almasına izin verilmektedir. Aynı amaçla sıkı kemer ve karın içi basıncını artıran kemerlerin kullanılmaması da şiddetle tavsiye edilmektedir.
Bunların dışında, her insanın hayatında fizyoterapi egzersizlerinin varlığının önemini unutmamalısınız. Yoğun fiziksel aktiviteden vazgeçilmelidir. Ayrıca, yemek borusunun mukoza zarı üzerinde son derece agresif olan kötü alışkanlıklardan kaçınılmalıdır. Özellikle sigara içmek ve alkollü içecekler tüketmekten vazgeçilmelidir.
İlaç tedavisi, yemek borusu ve midede asitliği normalleştirebilen ilaçların atanması üzerine oluşmaktadır. Ek olarak, mide içeriğinin özofagus boşluğuna geri akışını önlemek için reçete edilebilmektedir. Aynı şekilde sindirim sisteminin hareketliliğini iyileştirmek için de ilaçlar reçete edilmektedir. Yemek borusunun mukoza zarındaki bir kusurun ortadan kaldırılmasını hızlandırmak için doku iyileşmesini destekleyen maddeler kullanılabilmektedir.
Ameliyat endikasyonları şunları içermektedir;
- Konservatif tedavi yöntemlerinin kullanımından uygun etkinin olmaması;
- Diyaframın özofagus açıklığının fıtığının varlığı;
- Alt özofagus sfinkterinin yetersiz kapanması ile özofagus ülserinin bir kombinasyonu;
Hastalığın aşağıdaki komplikasyonlarının gelişimi şu şekildedir;
- Ülserin delinmesi, yani yemek borusu duvarında bir açıklığın oluşması;
- Penetrasyon – ülser kusurunun yakındaki organlara yayılması;
- Ülser nedeni ile oluşan kanama;
- Yemek borusu lümeninde bir azalmaya yol açan ülserin sikatrisyel daralması;
- Malignite;
- Hızlı kilo kaybı.
Bu durumlarda, midenin özofagus açıklığının etrafındaki diyaframa dikilmesinden ve ardından karın duvarına sabitlenmesinden oluşan fundoplikasyon en sık kullanılan yöntemdir. Manipülasyon, yemek borusu ve midenin fundusu arasında dar bir açı korunacak şekilde gerçekleştirilmektedir. Çoğu durumda bu operasyon, vagus sinirinin dallarının kesilmesini içeren ve hidroklorik asit üretiminde bir azalmaya neden olan seçici proksimal vagotomi ile kombinasyon halinde gerçekleştirilmektedir.
Ülser hastalığı ve ilaç kullanımı
Özofagus ülserlerinin tedavisinde aşağıdaki ilaç grupları kullanılmaktadır.
- Proton pompa inhibitörleri omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol olarak bilinmektedir. Bu gruptaki ilaçların etkisi, hidroklorik asit üretimini baskılamak ve ayrıca proton pompa inhibitörleri yemekten sonra salgılanmasının artmasını önlemektir. İlacın kesilmesinden sonra herhangi bir geri tepme olayının olmadığı, asit üretiminin sonraki 2 ila 3 gün içinde tamamen restore edildiğine dikkat edilmelidir. İlaçlar yemeklerden 30 dakika veya 1 saat önce kullanılmaktadır. Proton pompa inhibitörleri iyi tolere edilebilmektedir. Çocuklara, hamile ve emzikli kadınlara ve ayrıca karaciğer yetmezliği olan kişilere reçete edilirken dikkatli olunmalıdır.
- Antasitler maalox, almagel neo, protab, sodyum bikarbonat grubu ilaçlardır. Antasitlerin etkisi, mide mukozasının paryetal hücreleri tarafından salgılanan hidroklorik asidi nötralize etmektir. Bu ilaç grubunun bazı temsilcileri sadece ana farmakolojik etkilerine sahip olmakla kalmamaktadır. Aynı zamanda mukus salgılanmasını ve sitoprotektif etkilerinin altında yatan prostaglandinlerin sentezini de arttırmaktadır. Ne yazık ki, bazı antasitler asit geri tepme sendromuna sahiptir. Bu nedenle midede kullanımlarından sonra hidroklorik asit aşırı salgılanabilmektedir. Absorbe olmayan antasitlerin böyle bir etkisinin olmadığı bilinmektedir. Ayrıca antisekretuar etkilerinin kullanım başlangıcından itibaren 2 – 3 saat sürdüğü belirtilmelidir. Bu grubun ilaçlarını alırken yan etkilerin gelişmesi nadir görülmektedir. Bunlardan en sık dışkı bozukluğu ile karşılaşabilirsiniz.
- Eylemi mukoza zarını korumayı amaçlayan büzücü maddeler (de-nol) içermektedir. Mukoza zarı üzerinde bir kez ilaç, proteinlerin pıhtılaşmasına neden olmaktadır. Bunun sonucunda mukoza zarının yüzeyinde tahriş edici faktörlerin etkilerini önleyen koruyucu bir film oluşmaktadır. İlacın etkisi altında ağrı sendromunun yoğunluğu azalmakta ve iltihaplanma sürecinin şiddeti de azalmaktadır. İlaç yemeklerden 30 dakika önce uygulanmalıdır. İlaç kullanım süresi 8 haftayı geçmemelidir. Ayrıca bazı büzücü ilaçlar alırken siyah dışkı görünebilmektedir. Böyle bir durumda kişiyi uyarmamalı ve ilacın kesilmesine yol açılmamalıdır. Ayrıca mide bulantısı, kusma ve ishal ilaç kullanırken ortaya çıkan en yaygın yan etkilerdendir.
- Prokinetik metoklopramid, sisaprid, domperidon ilaç gruplarını içermektedir. Bu ilaçlar gastrointestinal motiliteyi iyileştirmektedir. Bunun dışında, prokinetik sadece peristalsis’i uyarmakla kalmamaktadır. Aynı zamanda mide bulantısını, mide ekşimesini, hıçkırıkları, mide içeriğinin yetersizliğini vb. ortadan kaldırmaktadır. Bu ilaçların kullanımı, bir hastada gastroözofageal reflü hastalığının varlığında özel bir rol oynamaktadır. Çünkü prokinetikler, mide suyundan kaynaklanan mukoza üzerindeki olumsuz etkisini azaltan sfinkterinin tonunu arttırmaktadır.
Bu ilaç grubu hücresel elementlerin ve kan serumunun çok çeşitli düşük moleküler ağırlıklı bileşenlerini içermektedir. Rejeneratif, sitoprotektif, anjiyoprotektif, membran gibi ilaçların stabilize edici etkileri vardır. Bu tip ilaçlar yan etkilerin gelişmesine neden olmamaktadır.
